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院長ブログ

腸結核(2018.08.17更新)

腸結核は抗酸菌の一種であるヒト型結核菌(Mycobacterium tuberculosis)による腸管感染症です。肺病変がない一次性(原発性)、肺結核感染病巣から腸に感染する二次性(続発性)がありますが、近年では一次性が多いとされています。ほとんどは排出された菌が喀痰とともに嚥下されて感染する管内性感染と考えられていますが、血行性、リンパ行性、隣接臓器からの直接感染もあります。菌体は細胞壁成分に脂質を多く含み胃液や腸液の酸やアルカリに抵抗性で主にパイエル板や孤立リンパ小節が発達した回盲部に侵入し初期病巣を形成し感染が成立します。M細胞を介して粘膜下のリンパ組織に侵入した菌体は最初期病変として粘膜内に乾酪性肉芽種を形成します。粟粒大ないしは麻実大の粘膜の隆起は結核結節の壊死物質が被覆粘膜を決壊して腸管内に排出されアフタ、びらんを形成します。病変は癒合してリンパ流に一致した不整形、不整な分枝状、横長、輪状、帯状、地図上の潰瘍となりますが、アフタやびらんから潰瘍に進展しない事もあります。潰瘍はリンパ組織の炎症の二次的変化で、基本的には周囲粘膜の変化は軽微です。潰瘍底は白苔が薄く結核結節や肉芽組織が凸凹の発赤調に透見される事もあります。結核は自然治癒傾向がある為、潰瘍辺縁に発赤調の再生成変化も認めます。治癒傾向を反映した潰瘍周囲の多中心性の瘢痕や瘢痕萎縮帯、炎症性ポリープが混在する多彩な病変を呈することが多いです。鑑別疾患はCrohn病です。Crohn病では縦列アフタや縦走潰瘍で(まれには縦走潰瘍の口側に輪状潰瘍が存在することもあり)、瘢痕による腸管の変形も非対称で縦走傾向です。腸結核では回腸病変はリンパ装置の多い腸間膜付着対側(内視鏡で正面視観察しやすい側)に多いです。診断は病変部の結核菌の証明が必要です。生検組織の培養や抗酸菌染色での同定は感度が低く陽性率は10%以下とされています。組織学的には類上皮細胞、ラングハンス型巨細胞から形成される肉芽種が特徴的で、最外層にリンパ球冠を、中心部に乾酪性壊死を伴う肉芽種は結核に特異的な病理所見ですが粘膜下層以深のむしろ漿膜下層に存在することが多いため、生検は潰瘍底部からの組織採取が重要ですが検出は困難とされています(治癒期には肉芽種を認めることも少なく、また粘膜層の肉芽種は非乾酪性ですが、大型で癒合傾向であれば結核を疑う所見と言われています)。遺伝子診断法である核酸増幅法も感度は高いですが死菌でも陽性となる為特異度は低いです。ツベルクリン反応やインターフェロンγ遊離試験も疑陽性、偽陰性がみられます。臨床症状や内視鏡所見等とも併せて総合的に診断します。

サイトメガロウイルス(CMV)関連胃病変(2018.08.17更新)

サイトメガロウイルスはヘルペスウイルス科のDNAウイルスで、多くは幼小児期に感染して、不顕性感染の形で生涯宿主に潜伏感染します。免疫抑制剤などによる易感染宿主における日和見感染症の原因ウイルスのひとつです。全身の臓器に感染症を引き起こしますが消化管においても多彩な病変を呈します。消化管では大腸に次いで胃病変の頻度が高いです。また胃病変は健常成人にも病変を惹起することがあることも知られています。症状は心窩部痛、発熱その他全身倦怠感や食欲不振もみられます。内視鏡検査では前庭部の浅い不整形の潰瘍やびらんの所見の他、発赤や浮腫などの比較的軽い所見も報告されています。鑑別疾患は浅い多発潰瘍、びらんを呈する急性胃粘膜病変、MALTリンパ腫を含む悪性リンパ腫、胃梅毒胃結核などの感染症です。診断は病理組織学的検査で病変部のウイルスの証明が必要です。巨細胞核内封入体はHE染色で判別可能ですが感度が低いので抗CMVモノクローナル抗体を用いた免疫組織化学染色も併用して細胞質内封入体も検出します。またin situ hybridization法によるCMV DNAの証明も試みられます。CMVは血管内皮細胞や線維芽細胞内に感染することが多いため(巨大化した内皮細胞により血管内腔が狭窄して、血流障害から内皮細胞機能障害、血管炎が惹起されて粘膜潰瘍に至ると考えられています)、潰瘍底や肉芽組織からの生検が種々の検査感度が上がるとされています。

胃結核(2018.08.17更新)

胃結核はヒト型結核菌(Mycobacterium tuberculosis)による胃感染症です。胃は粘膜内にリンパ組織を欠いている為消化管結核の中でも極めてまれとされています。感染経路として管内性、血行性、リンパ行性、隣接臓器からの直接浸潤などがありますが、腸結核は管内性感染が多いのに対して、胃結核は血行撒布が主体と考えられています。心窩部痛や腹部膨満などの非特異的な症状が多いです。好発部位は粘膜下にリンパ濾胞の多い前庭部で潰瘍を認めることが多いです。粘膜下層の比較的浅い部位に存在する乾酪性類上皮肉芽種が多数の瘻孔を形成して粘膜を決壊して辺縁が不規則な下掘れ傾向の潰瘍形成に至ると考えられています。悪性リンパ腫や真菌症、梅毒CMVなどの感染症が鑑別疾患です。生検で肉芽種を認めた場合はCrohn病では非乾酪性、孤立性で癒合性もなく萎縮性でリンパ球冠もないことが鑑別点で、サルコイドーシスでは非乾酪性でも大型で癒合性がある場合がある事が注意点です。診断は病変からの生検組織の抗酸菌染色での結核菌証明や培養での結核菌の同定ですが検出率は低いです。潰瘍底からの生検で乾酪性壊死を伴う巨細胞性肉芽腫を認めた場合もほぼ確定診断ですが検出率は2割程度とされています。遺伝子診断法である核酸増幅法も感度は上がりますが死菌でも陽性となる為特異度は下がります。

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